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关乎你的未来:佛山基本医疗门诊调整公开咨询

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发表于 2022-5-23 05:03 PM | 显示全部楼层 |阅读模式
佛山市医疗保障局于5月20日对外发布《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则(公开征求意见稿)》,向社会征求公众意见。

转载两则附件全文:


第一则:
佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则
(公开征求意见稿)


  第一章 总 则
第一条 【文件依据】为进一步建立健全门诊共济保障机制,提高城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平,根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)等文件精神,结合本市实际,制定本细则。
第二条 【基本原则】坚持保障基本,重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。坚持社会共济,充分发挥统筹基金作用,提高基金使用效益。坚持统筹联动,完善门诊保障机制。坚持立足基层,发挥门诊共济保障机制作用,推动完善基层医疗卫生服务体系。坚持因地制宜,结合本市医疗资源配置和医疗保障政策情况,健全保障政策。
第三条 【适用范围】本市居民医保参保人员及提供门诊医药服务的医药机构适用本细则。
第四条 【部门分工】医疗保障行政部门负责组织实施本市门诊共济保障相关政策,对定点医药机构进行监督检查。
医疗保障经办机构负责制定具体经办操作指引,做好门诊共济保障的经办管理服务工作,并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。
卫生健康部门负责对定点医疗卫生机构进行管理和监督,规范医疗行为,加强医疗服务,建立转诊制度,加快社区卫生服务机构建设。明确急救和抢救等诊疗范围并进行规范管理,负责提供基层医疗卫生机构名单和家庭医生签约数据。

  第二章 待遇保障

第五条 【普通门诊待遇】普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用,不设起付标准。
参保人员在选定的医疗卫生机构就医发生的政策范围内医疗费用,统筹基金支付比例为一级医疗卫生机构及社区卫生服务中心(站)90%,二级医疗卫生机构70%,三级医疗卫生机构40%,未定级医疗卫生机构50%。参保人员经选定的医疗卫生机构转诊,30日内到非选定医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用,统筹基金按转入就医的医疗卫生机构对应级别的支付比例进行支付。
普通门诊统筹基金年度最高支付限额为职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额的80%,不计入居民医保统筹基金年度累计最高支付限额。
对只选定1家基层医疗卫生机构作为门诊定点医疗卫生机构并签约家庭医生的参保人员,年度最高支付限额上浮10%。
市医疗保障行政部门可结合经济社会发展水平、居民可支配收入及医保基金运行情况对普通门诊统筹基金年度最高支付限额适时调整,经市人民政府同意后公布。
第六条 【普通门诊急救和抢救待遇】参保人员因急救和抢救发生的政策范围内门诊医疗费用,统筹基金按急救和抢救所在医疗卫生机构对应级别的支付比例进行支付,医保支付费用不计入普通门诊统筹基金年度最高支付限额,直接计入居民医保统筹基金年度累计最高支付限额。
第七条 【普通门诊异地就医待遇】异地长期居住、因急救和抢救需要临时异地就医的参保人员(以下统称异地就医人员),按照医疗保障经办机构规定办理异地就医备案手续后,在备案地相关医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用,统筹基金按照市内同类别待遇支付比例支付,市内和市外同类别待遇的累计最高支付限额合并计算。
异地就医人员在备案有效期内,不再保留本市作为就医统筹区(急救和抢救的除外);取消异地就医备案后或有效期届满未再次备案的,可继续在本市按有关规定享受待遇。
第八条 【普通门诊支付范围】普通门诊统筹执行《广东省基本医疗保险药品目录》《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险医用耗材目录》及相关支付标准。
    (一)甲类药品按100%纳入支付范围,乙类药品95%纳入支付范围。
    (二) 诊疗项目按100%纳入支付范围,《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目,按90%纳入支付范围。
    (三) 医用耗材按90%纳入支付范围,其中透析治疗材料单价500元及以下的,按100%纳入支付范围。
    (四) 异地普通门诊的支付范围按国家、省有关规定执行。
第九条 【单独支付待遇】国家医保谈判药品单独支付政策按省有关规定执行。
第十条 【门特病种待遇】门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务等按照本市基本医疗保险门诊特定病种管理有关规定执行。
第十一条 【门诊共济】不断健全门诊共济保障机制,提高居民医保统筹基金使用效能,增强居民医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力,逐步由病种保障向费用保障过渡。

  第三章 管理服务

第十二条 【协议管理】完善普通门诊统筹协议管理,细化协议内容,将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中,通过协议强化门诊医疗服务监管。
第十三条 【就医管理】参保人员享受普通门诊统筹待遇,原则上在全市范围内选定的定点医疗卫生机构就医,选定有关手续按照医疗保障经办机构的指引办理。参保人员选定的定点医疗卫生机构数量不超过2家,其中1家为基层医疗卫生机构。
异地长期居住的参保人员在备案地,原则上选定不超过2家已实现基本医保异地联网直接结算的定点医疗卫生机构就医,报医疗保障经办机构备案核准后生效。
选定的定点医疗卫生机构一般一年一定,如确有需要,年度内可变更一次。
除急救和抢救需要外,参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医,统筹基金不予支付。
第十四条 【医保支付】完善与门诊共济保障相适应的付费机制,普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头支付或总额付费、按项目付费等综合方式付费。
(一)符合规定的转诊医疗费用纳入转出的选定医疗卫生机构的按人头支付或总额付费标准。
(二)对不宜打包付费的门诊急救和抢救费用可按项目付费。
(三)参保人员在门诊就医发生的国家医保谈判药品费用(非门诊特定病种用药)单独支付,不计入总额付费或按人头支付。
(四)支持家庭医生签约服务,医保支付按人头打包付费,结余留用,具体结算办法由医疗保障行政部门另行制定。
(五)异地门诊医疗费用的医保支付方式按照国家、省有关文件规定执行。
总额预算标准、按人头付费支付标准由市医疗保障行政部门会同市医疗保障经办机构拟订并公布。
第十五条 【费用结算】参保人员在医疗卫生机构发生的门诊医疗费用原则上应直接结算。属于统筹基金支付的,由医疗保障经办机构按照有关结算管理办法规定与相关医疗卫生机构结算;属于个人负担的,由定点医疗卫生机构与参保人员结算。
在市内医疗卫生机构未能直接结算的,由医疗卫生机构先挂账,待处理后直接结算。因急救和抢救在市内医疗卫生机构未能直接结算的,可由个人垫付后按照医疗保障经办机构的规定申请零星报销。
在市外医疗卫生机构未能直接结算且未能办理补记账手续的,由个人垫付后按照医疗保障经办机构的规定申请零星报销。
第十六条 【就医服务】参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证,在定点医药机构就医购药。支持开展“互联网+”医保服务,通过国家医保服务平台APP、医保公众号、粤省事、粤医保等渠道为参保人员提供线上便捷服务。
第十七条 【基金收支管理】严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设,强化基金风险防控。
第十八条 【基金监管】建立和完善医保智能监控系统,加强对医保门诊医疗服务的监管。定点医药机构和参保人员应当严格执行医保支付政策,不得骗取医疗保障基金。
    第四章 附 则
第十九条 【施行时间】本细则自2022年  月  日起施行,有效期3年,此前规定与本细则不一致的,以本细则为准。国家和省有新规定,从其规定。本细则未明确的内容,按国家、省的规定执行。
第二十条 【解释主体】本细则由佛山市医疗保障局负责解释。

第二则:
佛山市医疗保障局关于《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则(公开征求意见稿)》的起草说明

为进一步完善我市门诊共济保障制度,落实分类保障要求,我局牵头制定了《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则(公开征求意见稿)》(以下简称市《实施细则》),现就有关事项说明如下。

   一、 起草背景
    (一) 细化规定,推动基本医保门诊共济保障制度改革落地。《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(粤府办〔2021〕56号)(以下简称省《实施办法》)已印发实施,文件规定,各地市要根据省实施办法要求进一步完善政策、加强管理,同步调整普通门诊统筹政策,对我市不再符合省要求的现行政策进行规范,妥善处理好改革前后的政策衔接。
(二)回应市民现实就诊需求和社会关切。在我市基本医疗保险平稳运行的基础上,结合医保基金安全及可持续性发展,拟通过完善调整政策,切实解决参保人市内跨区享受基本医保普通门诊待遇等问题。  
(三)推行“门诊定点、全市选择、急救特办、转诊保障”的改革思路。根据省《实施办法》等文件要求,我局积极开展调查研究,结合我市实际和周边城市实践经验,起草了市《实施细则》。
    二、 主要内容
    (一)章节内容。市《实施细则》共有四章内容,为“总则”“待遇保障”“管理服务”“附则”,共二十条,分别对门诊共济保障的文件依据、基本原则、适用范围、部门职责、待遇标准、支付范围、协议管理、就医管理、医保支付、费用结算、就医服务、基金收支管理、基金监管等予以明确和规定。
(二)调整要点。执行省《实施办法》门诊共济保障的规定,在我市现行的基本医保普通门诊政策的基础上,提高门诊共济保障效能,优化和完善管理服务政策,主要体现在如下方面:
1.支付范围。
(1)执行省《实施办法》规定,调整医保普通门诊目录范围。按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和诊疗项目目录支付范围执行。
(2)修订医保目录内药品、诊疗服务、医用耗材等纳入医保支付范围比例。
2.待遇保障。  
(1)执行省《实施办法》规定,新增门诊转诊待遇保障规定。参保人经选定的医疗卫生机构转诊,30日内到非选定医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用,统筹基金按转入就医的医疗卫生机构对应级别的支付比例进行支付。
   (2)执行省有关规定,新增门诊单独支付待遇保障规定。对于使用国家医保谈判药品治疗的参保人产生的医疗费用实行单独支付政策,具体内容按省文件规定执行。
(3)执行省《实施办法》规定,完善门诊急救和抢救待遇标准。参保人因急救和抢救发生的政策范围内医疗费用,一是统筹基金按急救和抢救所在医疗卫生机构对应级别的支付比例进行支付;二是医保支付费用不计入普通门诊统筹基金年度最高支付限额,直接计入居民医保统筹基金年度累计最高支付限额;三是该情形下不做选点要求,市内、市外的医疗卫生机构发生的符合规定的费用皆可报销。
(4)支持医改家庭医生签约服务工作,新增了对只选定1家基层医疗卫生机构为门诊定点并签约家庭医生的参保人待遇,年度最高支付限额上浮10%。
3.就医管理。
(1)普通门诊实现跨区就诊待遇。参保人原则上在全市范围内选择定点医疗机构,不再限定只在参保区内享受待遇。
(2)年度可变更一次选定医疗机构。参保人选定的医疗机
构年度内可根据实际需要变更调整一次。
(3)异地就医备案人员选点就医。异地长期居住的参保人在备案地,原则上选定不超过2家已实现基本医保异地联网直接结算的定点医疗卫生机构就医,报医疗保障经办机构备案核准后生效。
4.结算管理。
执行省有关规定,增加医保门诊医疗费用补记账和零星报销规定。



        

佛山市医疗保障局关于公开征求《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则(公开征求意见稿)》公众意见的公告


为进一步建立健全本市门诊共济保障机制,提高参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平,根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知(粤府办〔2021〕56号)》等文件精神,结合我市实际,我局牵头制定了《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则(公开征求意见稿)》,现向社会公开征求意见,有关事项通告如下:


一、公开征求意见的起止时间

2022年5月20日至2022年6月3日


二、意见反馈途径

(一)电子邮箱。邮件主题请注明“《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则(公开征求意见稿)》征求意见回复”字样。

电子邮箱:
fsybj@fsybj.foshan.gov.cn 。  

(二)书面邮寄。通讯地址:佛山市禅城区卫国路41号,佛山市医疗保障局,邮编:528000。请在信封注明“《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则(公开征求意见稿)》征求意见回复”字样。

(三)电话反馈。联系人:林敏仪,电话:0757-83382040。


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                         佛山市医疗保障局

                        2022年5月20日




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